Esofagomiotomia

Esofagomiotomia – Correção de Megaesôfago

(Dilatação Esofágica)

Por que realizar?

Megaesôfago é a dilatação do esôfago provocada por uma obstrução benigna ao nível da transição entre o esôfago e o estômago. Esta obstrução, geralmente, é causada pela doença de chagas, mas, não raro, pode surgir sem causa conhecida. Ela se manifesta através de uma contração de um pequeno segmento da musculatura transversal do esôfago terminal junto ao cárdia – transição entre o  esôfago e estômago.

Pode causar, inicialmente, uma pequena dilatação do esôfago, mas, ao longo dos anos, a dilatação pode aumentar consideravelmente. Isso deverá causar dificuldades progressivas para o paciente engolir alimentos – as dificuldades iniciais com os sólidos podem abranger, posteriormente, os alimentos pastosos, e até mesmo a obstrução de qualquer líquido. Resulta, muitas vezes, no refluxo de qualquer alimento ingerido, e poderá levar a um considerável emagrecimento ou mesmo à desnutrição.

Anatomia do esôfago

3.1

Sobre a Cirurgia

Indicação cirúrgica

Indicada para paciente com dificuldades progressivas para engolir, conforme descrito acima.

Alguns tratamentos incluem a dilatação do segmento envolvido por endoscopia. Porém, tal recurso, é eficaz somente por três ou quatro meses. A cirurgia é a melhor solução para este problema.

A indicação de cirurgia deve ser discutida com o médico, o qual deverá avaliar os sintomas do paciente e os tratamentos usados até o momento. São necessários vários exames: endoscopia digestiva alta, esofagomanometria e PHmetria.

Marcação da cirurgia

Geralmente, a cirurgia é marcada para o dia escolhido por cirurgião e paciente. São necessários exames laboratoriais e avaliação cardiológica pré-operatória para que a cirurgia ocorra com segurança.

Internação hospitalar

O paciente é internado uma hora antes da cirurgia marcada, em jejum, sem água, de, no mínimo, oito horas. O procedimento é realizado sob anestesia geral. A cirurgia varia de uma a duas horas, dependendo das condições locais e do tamanho do megaesôfago.

Geralmente, em 99% dos casos, pode ser realizada por videolaparoscopia. A conversão (passagem da cirurgia de videolaparoscopia para a convencional – aberta) é necessária em apenas 1% das vezes.

CIRURGIA 

São feitas cinco incisões incisões: uma de 1 cm acima da cicatriz umbilical (por onde é colocada a câmera que oferece ao cirurgião, pelo monitor, uma visão com 20 vezes de aumento e iluminação potente), outra de 5 mm na altura da boca do estômago e outras tres  de 5 e 10 mm logo abaixo das costelas à direita  e esquerda respectivamente, por onde são colocadas pinças para dissecção. O abdômen é insuflado com gás carbônico para que o cirurgião possa enxergar dentro da cavidade abdominal.

Após a identificação do hiato esofágico e do local da área estenosada (apertada), é realizada a secção da musculatura esôfago-gástrica longitudinalmente ao longo de 10 cm. Dos 10 cm de extensão, 7 cm são ao longo do esôfago e 3 cm, da área gástrica. Isto permitirá a livre passagem do alimento ao estômago. Somente a musculatura pode ser seccionada; a mucosa do esôfago deve permanecer intacta. Esta é a parte mais demorada e delicada da cirurgia, justamente porque exige a secção de toda musculatura envolvida mais a preservação da mucosa.

A seguir, fecham-se os pilares diafragmáticos com pontos de sutura, calibrando a passagem do esôfago através do hiato diafragmático, para que o estômago não volte mais ao tórax.

Da mesma forma que liberamos a passagem do alimento ao estômago, pode haver o refluxo gastro-esofágico, o que causará uma série de sintomas ao paciente. Por isso, então, é liberado o fundo gástrico, de modo a formar uma nova válvula que impeça o refluxo gastro-esofágico. Cada vez que o alimento encher o estômago, haverá um ajuste na válvula gástrica impedindo o refluxo.

Ao final do procedimento, retira-se também o gás carbônico.

Sleeve Gastrectomy

“Sleeve Gastrectomy” ou Gastrectomia Vertical

A Sleeve Gastrectomy é uma nova técnica cirúrgica desenvolvida pelo Dr. Michel Gagner, cirurgião canadense radicado em Nova Iorque. Gagner, considerado o maior cirurgião laparoscópico do mundo, realizou mais de 4000 cirurgias laparoscópicas para obesidade mórbida e apresentou conferências sobre o tema ao redor do mundo.

 

Esteve em Porto Alegre, a convite do Dr. De Carli, em seis ocasiões: em 2003 no Congresso Brasileiro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, e em 2005, 2006, 2008 ,2010 e 2012, quando foi co-coordenador, junto com o Dr. De Carli, do I, II, III, IV e V Simpósio Internacional de Videocirurgia Avançada, oportunidades em que realizou cirurgias ao vivo.

Gagner foi professor e chefe do Serviço de Laparoscopia e Cirurgia Bariátrica da Joan and Stanford I, Weill Medical College of Cornell University – New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical Center. Hoje é M.D. FRCSC, FACS, FASMBS, FICS, AFC (Hon.) e Chief, Bariatric and Metabolic Surgeryem Montreal no Canadá.

O Dr. Gagner desenvolveu a Sleeve Gastrectomy ao perceber que os superobesos (IMC maior que 50) têm um índice de mortalidade cirúrgica em torno de 5 a 7% – em função das doenças associadas frequentemente presentes. A partir destes dados formulou o seguinte método, dividindo a cirurgia definitiva em duas etapas:

1ª etapa: Sleeve Gastrectomy. Somente a ressecção do estômago. Cirurgia mais curta, por via laparoscópica, permitindo recuperação muito mais rápida e com menos complicações.

2ª etapa: Seis meses após a 1ª etapa, quando o paciente já perdeu peso significativo e está em melhores condições para a cirurgia, é realizada a complementação através do desvio do intestino, também por via laparoscópica, e com menos complicações. Pode ser realizada a cirurgia de By Pass Gástrico ou Switch Duodenal, conforme decisão do médico e do paciente. O Dr. Michel Gagner realizou este tipo de procedimento (duas etapas) em 30 pacientes e, ao invés dos 7% usuais, teve 0% de mortalidade.

Por esses motivos, a nova técnica é uma ótima alternativa para os superobesos, que veem seus riscos cirúrgicos reduzidos drasticamente. De modo a trazê-la para o Brasil, o Dr. De Carli realizou, nos últimos anos, visitas periódicas ao serviço de cirurgia do Dr. Michel Gagner, com quem aprendeu e praticou a técnica. De Carli realizou a primeira cirurgia com Sleeve Gastrectomy no Rio Grande do Sul em maio de 2005, em um paciente superobeso (IMC-62, peso: 225 kg), que teve ótima recuperação pós-operatória, sem complicações, e perdeu 45 kg em seis meses.

Fruto do relacionamento entre o Dr. De Carli e o Dr. Gagner, há dois capítulos abordando a nova técnica no livro Cuidados pré e pós-operatórios na cirurgia da obesidade. Renato Souza da Silva e colaboradores – Edição AGE 2005. Os títulos dos capítulos são: Derivação Bileo-pancreática com Switch Duodenal e Cirurgia na Superobesidade.

Os resultados com a primeira etapa da cirurgia ( “Sleeve” Gastrectomia), foram tão bons ao longo dos anos,  que os pacientes, atingindo o peso ideal, não foi necessário a realização da segunda etapa (desvio do intestino). Desta maneira a primeira etapa passou a ser indicada, como uma alternativa técnica (aprovada pelo CFM), em todos os pacientes obesos mórbidos( IMC acima de 40) e  em pacientes com Obesidade Grau II e alguma co-morbidade.

Esta técnica como primeira etapa foi difundida e está sendo usada no mundo inteiro como muito sucesso.Nos Estados Unidos hoje esta técnica é a mais empregada entre  todas.