Colecistectomia

Por que realizar?

Presença de pedras na vesícula, micro pedras, barro biliar ou pólipos que podem causar dor abdominal, náuseas e vômitos após alimentação gordurosa. O paciente pode ficar sem sintomas durante muito tempo e, a qualquer momento, sofrer uma crise aguda de dor (como se fosse apendicite aguda). Nesses casos, em que uma dessas pedras obstrui o canal da vesícula e causa infecção, o paciente deve operar em caráter de urgência. Por este motivo se indica a cirurgia eletiva, isto é, marcando a cirurgia para o melhor dia e horário para o paciente evitando a realização da cirurgia de urgência com riscos de infecção e desconhecimento do cirurgião que fará o procedimento porque na maioria das vezes o paciente será atendido pela equipe de plantão do hospital.

A cirurgia também é necessária quando as pedras passam através do canal e obstruem o canal principal do fígado, chamado de colédoco, obstruindo, adicionalmente, o canal do pâncreas. O resultado disso é pancreatite aguda biliar, uma doença ainda mais séria, a qual requer, em muitos casos, internação hospitalar por vários dias, e eventualmente causa complicações graves como infecção, podendo levar à morte.

Outra situação em que existe indicação de cirurgia é a presença de pólipos na vesícula biliar.

A vesícula biliar não faz falta?

A vesícula biliar é somente um órgão armazenador da bile produzida pelo fígado. Ela não produz nada, somente armazena. Quando é retirada, o fígado recupera a sua função eliminando mais bile após alimentações mais gordurosas.

Recomenda-se que, nos primeiros 30 dias de pós-operatório, o paciente mantenha uma dieta sem gorduras para evitar desconfortos, dor abdominal, náuseas ou diarreia.

Por que retirar a vesícula, e não somente os cálculos?

Porque a vesícula é formadora de cálculos. A causa geralmente é hereditária. O processo se inicia pela concentração de bile, avança para a formação de barro biliar, e, por fim, dos cálculos. Se a vesícula não for retirada, novos cálculos serão formados em pouco tempo.

Anatomia da vesícula biliar

Indicação cirúrgica

É feita para que o paciente possa realizar a cirurgia em caráter eletivo, isto é, marcando a cirurgia em um dia programado, escolhendo o cirurgião e o hospital. Isso evita o desconforto de realizá-la em caráter de urgência ou com infecção, o que muitas vezes requer cirurgia aberta ou convencional e internação por vários dias.

Marcação da cirurgia

Geralmente, a cirurgia é marcada previamente. O dia é escolhido e acordado entre o cirurgião e o paciente. Para a realização da cirurgia com segurança, são necessários exames laboratoriais e avaliação cardiológica pré-operatória.

Internação hospitalar

O paciente interna uma hora antes da cirurgia em jejum de no mínimo oito horas (inclusive sem água), e realiza o procedimento sob anestesia geral. A cirurgia varia de 30 minutos a uma hora, dependendo das condições locais de inflamação ou infecção. Em 99% dos casos, pode ser realizada por videolaparoscopia, ou robótica(melhor visualização em 3 Dimensões,maior precisão e maior  segurança)

1% dos casos é necessária a conversão (passagem da cirurgia de videolaparoscopia para a convencional – aberta).

Cirurgia

São feitas quatro incisões: uma de 1cm na cicatriz umbilical (por onde é colocada a câmera que dá uma visão ao cirurgião com 20 vezes de aumento e uma luz muito potente), outra de 1cm na altura da boca do estômago, e outras duas de 5mm logo abaixo das costelas à direita, por onde são colocadas pinças para soltar a vesícula. O abdômen é insuflado com gás carbônico para que o cirurgião possa ter espaço para enxergar dentro da cavidade abdominal, e a vesícula com as pedras é retirada pela cicatriz umbilical.

Para soltar a vesícula do canal do fígado, é necessária a utilização de pequenos clipes metálicos (são utilizados, em média, quatro clipes de 3 mm cada). Os clipes ficam na cavidade abdominal em definitivo, porém sem causar danos ao organismo, afinal são de titânio, um material que não provoca reação de corpo estranho. Retira-se também o gás carbônico ao final do procedimento.

Após a cirurgia, o paciente fica na sala de recuperação por três a quatro horas, acompanhado de uma enfermeira, até acordar bem; então, o paciente já pode levantar e caminhar. Deve levantar devagar, e em etapas: primeiramente, elevar a cabeceira da cama, aguardar 15 minutos, sentar na cama com os pés para fora, e aguardar mais 15 minutos para levantar – sempre com ajuda da enfermeira ou de alguém capacitado. Na primeira vez que levantar, o paciente ainda pode ter tonturas, náuseas e vômitos, taquicardia, hipotensão postural, sudorese e mal-estar, que deve passar após as primeiras vezes em que levantar. 

Sempre haverá medicação para dor de leve intensidade, moderada ou forte, e também para náuseas ou vômitos. Solicitar a medicação à enfermeira quando necessário.

Quando o paciente estiver se sentindo bem e for liberado pela enfermeira ou o médico da sala de recuperação já tem condições de ir para sua casa.  Eventualmente se for necessário o paciente pode ficar 24 h internado se ainda estiver com algum sintoma de náuseas ou dor abdominal.

É iniciada a dieta líquida, que deve permanecer até o primeiro dia de pós-operatório. No segundo dia, o paciente poderá retornar à alimentação normal sem gorduras.

Ele receberá instruções da equipe médica para quando tiver dor e para o manuseio de curativos. Micropores serão colocados sobre as incisões e deverão permanecer ali até retorno ao cirurgião, dentro de sete a dez dias. Podem ser molhados durante o banho (pois secam no lugar); se o paciente preferir, pode ainda passar um secador no local.

O paciente pode caminhar à vontade (quanto mais caminhar melhor), podendo subir e descer escadas, abaixar-se, esticar-se e dirigir carro. Deve evitar apenas esforços físicos como carregar peso, e esportes como corrida, natação, ginástica ou musculação pelo período de 60 dias.

Retorno às atividades

O paciente pode retornar ao trabalho quando estiver se sentindo bem. Geralmente, isso ocorre em uma semana; dependendo da função profissional, em até três dias após a cirurgia. O limite da movimentação é a dor. Se não houver dor, pode realizar qualquer atividade.

Minilaparoscopia

Realização de cirurgia com incisões de três milímetros sem a necessidade de sutura da pele. Pode ser colocada cola biológica para aproximação dos tecidos.

As vantagens deste procedimento são: resultado estético e pouca dor no pós-operatório. As incisões, de tão pequenas, além de causarem menos dor após o procedimento, ficam quase imperceptíveis.

A incisão de 1 cm dentro da cicatriz umbilical é necessária para a retirada da vesícula biliar.

Cicatriz de Minilaparoscopia

As técnicas a seguir, são demonstradas a título de conhecimento, mas não estão mais sendo usadas de rotina:

Single Port

É realizada somente com um corte de, aproximadamente, 2 cm na cicatriz umbilical. É introduzido, pelo corte, um trocáter (pequeno tubo de 2 cm de diâmetro e de 15 cm de comprimento), que permite a passagem de até quatro instrumentos para a realização da dissecção e para a retirada da vesícula conforme os passos apresentados anteriormente.

Cicatriz de Single Port

NOTES

É realizada com a colocação de um endoscópio flexível através de um pequeno corte de 3 cm por dentro da vagina. O endoscópio entra na cavidade abdominal até chegar à vesícula biliar. Através de dois pequenos cortes de 3 mm dentro da cicatriz umbilical, são introduzidos instrumentos para dissecção e soltura da vesícula biliar sob visão do endoscópio. A retirada da vesícula se dá pela vagina. O fechamento do fundo da vagina é feito com pontos de sutura, e os do umbigo, mínimos, não necessitam de pontos.

Vantagens: menos dor no pós-operatório e excelente resultado estético, pois não são feitos pontos da sutura, nem cicatriz no abdômen.

O Dr. De Carli é o único no sul do país com autorização do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul para a realização deste procedimento.

Cicatriz de NOTES

Saiba mais sobre NOTES

Em 1987, Kurt Semm realizou a primeira cirurgia com auxílio do laparoscópio. Este procedimento foi recebido com grande desconfiança pela comunidade médico-científica. Dois anos após, na França, foi descrita a primeira colecistectomia laparoscópica. Estes procedimentos, apesar de repudiados por parte dos cirurgiões, deram início a discussões e estudos que evoluíram e projetaram a cirurgia laparoscópica à magnitude de hoje.

Em 2004, Kalloo descreveu uma nova técnica cirúrgica, denominada Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES), e, em modelo animal, realizou um procedimento com aparelho endoscópico, o qual acessou a cavidade abdominal através da via transgástrica. Desde então, diversos estudos experimentais avaliam a possibilidade de aplicação desta técnica em humanos. Uma grande variedade de procedimentos foi descrita usando como acesso o estômago, a vagina ou o reto.

Considerando a experiência prévia em cirurgia ginecológica, o Dr. De Carli optou pela via transvaginal. Ela proporciona acesso direto, boa exposição e instrumentação adequada da cavidade peritoneal. Outros autores, como Marescaux e cols, Zorron e cols, Branco e cols, também optaram por esta via de acesso, com bons resultados preliminares.

Nosso grupo de estudo sobre NOTES foi desenvolvido no Serviço de Cirurgia Geral da 10ª Enfermaria – Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Constituído por uma equipe multiprofissional, o grupo conta com cirurgiões, endoscopistas, médicos veterinários e equipe de enfermagem. O trabalho em conjunto permitiu o treinamento em modelos animais e posterior aplicação em humanos.

Para a realização dos procedimentos, foi desenvolvido um protocolo, aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Instituição (CEP/ISCMPA) e do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (CREMERS). Todas pacientes optaram por esta cirurgia e assinaram o Consentimento Informado após cuidadosa explanação do procedimento e de suas potenciais complicações.

Colecistectomia transvaginal NOTES foi realizada em 20 mulheres com colelitíase sintomática, entre janeiro e setembro de 2008. As pacientes foram submetidas à anestesia geral e colocadas em posição de Lloyd-Davis. Foram administrados 2g de Cefazolina e 500mg de Metronidazol como antibioticoterapia profilática na indução anestésica. O pneumoperitôneo foi realizado com Agulha de Verres ao nível da cicatriz umbilical e a pressão abdominal foi mantida entre 10-15 mm Hg. A seguir, foi realizada uma colpotomia posterior e, através dela, foi inserido um videoendoscópio de duplo canal (OLYMPUS GIF Type 2T160 , Japan) na cavidade abdominal. Dois trocateres de 3 mm (EDLO – Brazil) foram colocados na cicatriz umbilical e outro de 10 mm, especialmente desenvolvido, foi inserido através da colpotomia paralelo ao endoscópio. A dissecção do pedículo da vesícula foi realizada com os instrumentos laparoscópicos de 3 mm através dos trocáteres colocados na cicatriz umbilical. Em alguns casos, a dissecção foi combinada com instrumentos flexíveis através dos canais do endoscópio. As ligaduras da artéria e ducto cístico foram realizadas com o auxílio de um longo clipador através do trocáter vaginal. A vesícula foi removida através da vagina sem a necessidade de bolsa plástica. A analgesia pós-operatória foi administrada com o uso de Tramadol 50 mg EV 6/6 h aos pacientes que solicitaram.

Não houve complicações. Os benefícios de melhor aspecto estético e menos dor puderam ser observados. Entre os casos operados, uma paciente era portadora de obesidade mórbida, o que não trouxe maiores dificuldades – mesmo sendo este o primeiro caso, já relatado na literatura. Após a alta hospitalar, cada paciente teve o pós-operatório monitorado por reconsultas em 30, 60, 90 dias, seis meses, e o resultado final indicou satisfação das pacientes envolvidas.

O grande avanço do NOTES pode ser creditado ao crescimento exponencial da tecnologia que envolve equipamentos cirúrgicos. Apesar de considerada uma barreira, a falta de alguns instrumentais endoscópicos, ainda não desenvolvidos, foi minimizada na experiência pelo uso da técnica híbrida. Instrumentais de 10 mm pela via vaginal e de 3 mm pela via abdominal possibilitaram a dissecção por acesso direto sem a necessidade de uso de instrumental endoscópico. Considerando o ótimo resultado da experiência inicial, conclui-se que NOTES híbrido é uma alternativa factível e segura.

O desenvolvimento de novos instrumentais endoscópicos flexíveis, impulsionado pelo surgimento de um novo campo na cirurgia, pode levar ao aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas.

Cálculos (ou pedras) na vesícula biliar de um paciente podem migrar para dentro do canal do fígado, causando obstrução do fluxo da bile, que vem do fígado. A obstrução causa um “amarelão” no paciente, em função do refluxo da bile no sangue e de seu depósito na pele – então, a cor amarelada em todo o corpo, no branco dos olhos e o escurecimento da cor da urina.

Esses cálculos podem ser extraídos por videolaparoscopia no momento da retirada da vesícula. O procedimento é realizado com um pequeno corte no canal do fígado e com a ajuda de instrumentos delicados e cestas (baskets) – o resultado é a remoção total dos cálculos. A pequena abertura é fechada com pontos internos e, dependendo da situação, é colocado um dreno. O pós-operatório é semelhante ao descrito na colecistectomia videolaparoscópica.

Anatomia do fígado e vias biliares

Retirada dos cálculos do canal do fígado por endoscopia

Dependendo da avaliação do Dr. De Carli, também pode ser realizada a retirada dos cálculos por endoscopia – em termos técnicos, através da CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica, que é a retirada dos cálculos através de uma endoscopia digestiva alta. O método é o seguinte: sob sedação, um aparelho endoscópico é colocado pela boca e até o duodeno, onde os cálculos podem ser visualizados (outra opção é o contraste por raio-X antes da retirada).

Em 24 ou 48 horas após o procedimento endoscópico, deve ser retirada a vesícula – colecistectomia videolaparoscópica -; caso contrário, ela continuará produzindo cálculos, os quais, em dois ou três meses, podem migrar novamente. A nova migração causará obstrução do canal do fígado e, até mesmo, obstrução do canal do pâncreas, o que provoca pancreatite aguda, doença bem mais grave e que pode levar à morte.

Colecistectomia NOTES

Colecistectomia por Minilaparoscopia

Colecistectomia por Singleport

Coledocoduodeno Anastomose

Exploração Laparoscópica de Vias Bilares