Esofagectomia

Por que realizar?

A cirurgia deve ser realizada quando houver presença de tumor benigno ou maligno no esôfago. Nesse caso, é necessária a retirada do segmento envolvido pelo tumor, que obstrui a passagem do alimento desde a boca até o estômago. O tumor pode causar dificuldades ao paciente para engolir, inicialmente, alimentos sólidos e, com o tempo, alimentos pastosos até chegar à obstrução total de qualquer líquido. Esta retirada pode ser parcial ou total, dependendo do local atingido. Como o esôfago é um órgão de passagem de alimentos, é necessária sua substituição por outro órgão, que desempenhará a função – geralmente o estômago ou cólon (intestino grosso).

É uma cirurgia de grande porte: a retirada do esôfago e sua substituição por outro órgão é um processo demorado e complexo. Existem pelo menos duas ou três abordagens, isto é, incisões, no abdômen, tórax e pescoço. Quando realizada por videolaparoscopia/robótica, oferece recuperação mais rápida, pois o menor número de cortes significa menos dor no pós-operatório.

O esôfago não faz falta?

O esôfago é um órgão de passagem, não de absorção, de alimentos. Se sua substituição pelo estômago ou cólon é eficaz, após a cirurgia de reconstituição do trânsito alimentar, o paciente volta a se alimentar normalmente.

Anatomia do esôfago

Indicação cirúrgica

A indicação cirúrgica é feita para que o paciente possa realizar a cirurgia em caráter eletivo, isto é, escolhendo o dia da cirurgia, o cirurgião e o hospital. Isso evita o desconforto de realizá-la em caráter de urgência, quando, por exemplo, o paciente não consegue mais se alimentar e, muitas vezes, nem mesmo ingerir água.

Marcação da cirurgia

Geralmente, a cirurgia é marcada para o dia escolhido por cirurgião e paciente. São necessários exames laboratoriais e avaliação cardiológica pré-operatória para que a cirurgia ocorra com segurança.

Internação hospitalar

O paciente é internado um dia antes da cirurgia para preparo intestinal. Deve seguir jejum de no mínimo oito horas, inclusive sem água, e realizar o procedimento sob anestesia geral. A cirurgia pode levar de quatro a oito horas, dependendo das condições locais e do segmento do esôfago retirado. Pode, em 99% dos casos, ser realizada por videolaparoscopia ou robótica(melhor visualização em 3 Dimensões,maior precisão e maior  segurança)

 Em apenas 1% dos casos, é necessária a conversão (passagem da cirurgia de videolaparoscopia para a convencional–aberta).

Cirurgia

Pode ser realizada de duas maneiras, de acordo com a avaliação pré-operatória do Dr. De Carli.

1. Esofagectomia Transdiafragmática:

Retira-se o esôfago pelo abdômen, através do hiato diafragmático (passagem entre o abdômen e tórax), sem abertura do tórax, e com uma incisão no pescoço.

São feitas quatro incisões no abdômen e uma, mais longa, no pescoço. No abdômen: uma de 1 cm na cicatriz umbilical (por onde é colocada a câmera que oferece ao cirurgião, pelo monitor, uma visão com 20 vezes de aumento e iluminação potente), três incisões de 5 mm e uma de 1 cm ao longo de quatro quadrantes do abdômen. O abdômen é insuflado com gás carbônico para que o cirurgião possa ter espaço para enxergar dentro da cavidade. No abdômen, solta-se o estômago para alongá-lo e deixá-lo na posição do esôfago, indo até a altura do pescoço. São utilizados materiais do tipo stapler, grampeadores que cortam e suturam ao mesmo tempo, tornando a cirurgia mais rápida e segura. Também é necessária a utilização da tesoura com energia, a qual tem a capacidade de cauterizar e cortar ao mesmo tempo. Pelo abdômen, é realizada a dissecção do esôfago no tórax para soltá-lo. A retirada do segmento do esôfago é feita com uma pequena ampliação de uma das incisões no abdômen. Ao final do procedimento, retira-se o gás carbônico.

A incisão lateral esquerda no pescoço é realizada para soltar o esôfago da região cervical e retirá-lo. Também é utilizada para realizar a anastomose (aproximação com suturas) entre o esôfago, que restou no pescoço, e o estômago, que vem desde o abdômen, passa por dentro do tórax e chega à região do pescoço. A anastomose permite a passagem de alimentos através do seguinte trajeto: boca, pequeno segmento restante do esôfago e, por fim, o novo estômago.

São utilizados drenos e sondas, que ficam por determinado período no pós-operatório.

1. Esofagectomia por Toracoscopia:

Retira-se o esôfago com pequenas incisões  no tórax,  no abdômen e outra no pescoço.

São feitas quatro incisões no abdômen, três no tórax e uma, mais longa, no pescoço. No abdômen: uma de 1 cm na cicatriz umbilical (por onde é colocada a câmera que oferece ao cirurgião, pelo monitor, uma visão com 20 vezes de aumento e iluminação potente), três incisões de 5 mm e uma de 1 cm ao longo de quatro quadrantes do abdômen. O abdômen é insuflado com gás carbônico para que o cirurgião possa enxergar dentro da cavidade. No abdômen, solta-se o estômago para alongá-lo e deixá-lo na posição do esôfago, indo até a altura do pescoço. São utilizados materiais do tipo stapler, grampeadores que cortam e suturam ao mesmo tempo, tornando a cirurgia mais rápida e segura. Também é necessária a utilização da tesoura de energia, a qual tem a capacidade de cauterizar e cortar ao mesmo tempo. No tórax, é realizada a dissecção do esôfago para soltá-lo. A retirada do segmento do esôfago é feita com uma pequena ampliação de uma das incisões no abdômen. Ao final do procedimento, retira-se o gás carbônico.

A incisão lateral esquerda no pescoço é realizada para soltar o esôfago da região cervical e retirá-lo. Também é utilizada para realizar a anastomose (aproximação com suturas) entre o esôfago, que restou no pescoço, e o estômago, que vem desde o abdômen, passa por dentro do tórax e chega à região do pescoço. A anastomose permite a passagem de alimentos através do seguinte trajeto: boca, pequeno segmento restante do esôfago e, por fim, o novo estômago.

São utilizados drenos e sondas, que ficam por determinado período no pós-operatório.

Obs.: A cirurgia no tórax com uma incisão longa se chama Toracotomia e, com pequenas incisões, se chama Toracoscopia.

Por ser uma cirurgia de grande porte, normalmente requer que o paciente fique na UTI – Unidade de Terapia Intensiva – por dois ou três dias, dependendo de sua evolução pós-operatória. Após a UTI, o paciente é liberado para o quarto.

No quarto, o paciente já terá condições de levantar e caminhar. Deve levantar bem devagar e em etapas: primeiro, elevar a cabeceira da cama, aguardar 15 minutos, sentar na cama com os pés para fora, aguardar mais 15 minutos, para, então, levantar – sempre com ajuda de alguém. Deve chamar a enfermeira para ajudá-lo. Mesmo assim, na primeira vez em que levantar, o paciente ainda poderá ter tonturas, náuseas e vômitos, taquicardia, hipotensão postural, sudorese e mal-estar, os quais devem passar após estas primeiras levantadas.

Sempre haverá medicação para dor leve, moderada ou forte, e também em caso de náuseas ou vômitos. O paciente deve solicitar à enfermeira quando necessário.

Conforme a avaliação do Dr. De Carli e a evolução do paciente no segundo ou terceiro dia de pós-operatório, inicia-se a dieta líquida, a qual progredirá na medida em que o paciente se sinta bem. A progressão da dieta evolui (água/ dieta líquida/ pastosa e branda) até o paciente se sentir completamente satisfeito e recuperado, o que pode corresponder em 7 a 10 dias. Considerando que a videolaparoscopia ou robótica permite uma ótima recuperação, com muito menos dor do que a cirurgia aberta ou convencional, o período de internação hospitalar deve ser muito menor.

Alta hospitalar

Geralmente, se não apresentar nenhuma complicação, o paciente pode ter alta hospitalar até o décimo dia de pós-operatório. Ele receberá instruções da equipe médica quanto a curativos, drenos e eventuais dores. Micropores são colocados sobre as incisões e devem permanecer até retorno ao cirurgião, dentro de 10 dias. Podem ser molhados durante o banho e secam no lugar. Se o paciente quiser, pode passar um secador no local.

O paciente pode caminhar à vontade (quanto mais caminhar, melhor). Pode subir e descer escadas, se abaixar, se esticar e dirigir o carro. Deve apenas evitar esforços físicos e esportes, como carregar peso, correr, nadar, fazer ginástica – pelo período de 60 dias.

Retorno às atividades

O paciente pode retornar ao trabalho quando estiver se sentindo bem. Geralmente, isso ocorre em torno de 15 a 30 dias, dependendo da evolução pós-operatória. O limite da movimentação é a dor. Se não tiver dor, a pessoa pode realizar o que quiser.