Colecistectomia - Retirada da Vesícula Biliar
Técnicas Alternativas
Minilaparoscopia
Realização de cirurgia com incisões de três milímetros sem a necessidade de sutura da pele. Pode ser colocada cola biológica para aproximação dos tecidos.
As vantagens deste procedimento são: resultado estético e pouca dor no pós-operatório. As incisões, de tão pequenas, além de causarem menos dor após o procedimento, ficam quase imperceptíveis.
A incisão de 1 cm dentro da cicatriz umbilical é necessária para a retirada da vesícula biliar.
Cicatriz de Minilaparoscopia
Single Port
É realizada somente com um corte de, aproximadamente, 2 cm na cicatriz umbilical. É introduzido, pelo corte, um trocáter (pequeno tubo de 2 cm de diâmetro e de 15 cm de comprimento), que permite a passagem de até quatro instrumentos para a realização da dissecção e para a retirada da vesícula conforme os passos apresentados anteriormente.
Cicatriz de Single Port
NOTES
É realizada com a colocação de um endoscópio flexível através de um pequeno corte de 3 cm por dentro da vagina. O endoscópio entra na cavidade abdominal até chegar à vesícula biliar. Através de dois pequenos cortes de 3 mm dentro da cicatriz umbilical, são introduzidos instrumentos para dissecção e soltura da vesícula biliar sob visão do endoscópio. A retirada da vesícula se dá pela vagina. O fechamento do fundo da vagina é feito com pontos de sutura, e os do umbigo, mínimos, não necessitam de pontos.
Vantagens: menos dor no pós-operatório e excelente resultado estético, pois não são feitos pontos da sutura, nem cicatriz no abdômen.
O Dr. De Carli é o único no sul do país com autorização do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul para a realização deste procedimento.
Cicatriz de NOTES
Saiba mais sobre NOTES
Em 1987, Kurt Semm realizou a primeira cirurgia com auxílio do laparoscópio. Este procedimento foi recebido com grande desconfiança pela comunidade médico-científica. Dois anos após, na França, foi descrita a primeira colecistectomia laparoscópica. Estes procedimentos, apesar de repudiados por parte dos cirurgiões, deram início a discussões e estudos que evoluíram e projetaram a cirurgia laparoscópica à magnitude de hoje.
Em 2004, Kalloo descreveu uma nova técnica cirúrgica, denominada Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES), e, em modelo animal, realizou um procedimento com aparelho endoscópico, o qual acessou a cavidade abdominal através da via transgástrica. Desde então, diversos estudos experimentais avaliam a possibilidade de aplicação desta técnica em humanos. Uma grande variedade de procedimentos foi descrita usando como acesso o estômago, a vagina ou o reto.
Considerando a experiência prévia em cirurgia ginecológica, o Dr. De Carli optou pela via transvaginal. Ela proporciona acesso direto, boa exposição e instrumentação adequada da cavidade peritoneal. Outros autores, como Marescaux e cols, Zorron e cols, Branco e cols, também optaram por esta via de acesso, com bons resultados preliminares.
Nosso grupo de estudo sobre NOTES foi desenvolvido no Serviço de Cirurgia Geral da 10ª Enfermaria - Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Constituído por uma equipe multiprofissional, o grupo conta com cirurgiões, endoscopistas, médicos veterinários e equipe de enfermagem. O trabalho em conjunto permitiu o treinamento em modelos animais e posterior aplicação em humanos.
Para a realização dos procedimentos, foi desenvolvido um protocolo, aprovado pelos Comitês de Ética e Pesquisa da Instituição (CEP/ISCMPA) e do Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (CREMERS). Todas pacientes optaram por esta cirurgia e assinaram o Consentimento Informado após cuidadosa explanação do procedimento e de suas potenciais complicações.
Colecistectomia transvaginal NOTES foi realizada em 20 mulheres com colelitíase sintomática, entre janeiro e setembro de 2008. As pacientes foram submetidas à anestesia geral e colocadas em posição de Lloyd-Davis. Foram administrados 2g de Cefazolina e 500mg de Metronidazol como antibioticoterapia profilática na indução anestésica. O pneumoperitôneo foi realizado com Agulha de Verres ao nível da cicatriz umbilical e a pressão abdominal foi mantida entre 10-15 mm Hg. A seguir, foi realizada uma colpotomia posterior e, através dela, foi inserido um videoendoscópio de duplo canal (OLYMPUS GIF Type 2T160 , Japan) na cavidade abdominal. Dois trocateres de 3 mm (EDLO - Brazil) foram colocados na cicatriz umbilical e outro de 10 mm, especialmente desenvolvido, foi inserido através da colpotomia paralelo ao endoscópio. A dissecção do pedículo da vesícula foi realizada com os instrumentos laparoscópicos de 3 mm através dos trocáteres colocados na cicatriz umbilical. Em alguns casos, a dissecção foi combinada com instrumentos flexíveis através dos canais do endoscópio. As ligaduras da artéria e ducto cístico foram realizadas com o auxílio de um longo clipador através do trocáter vaginal. A vesícula foi removida através da vagina sem a necessidade de bolsa plástica. A analgesia pós-operatória foi administrada com o uso de Tramadol 50 mg EV 6/6 h aos pacientes que solicitaram.
Não houve complicações. Os benefícios de melhor aspecto estético e menos dor puderam ser observados. Entre os casos operados, uma paciente era portadora de obesidade mórbida, o que não trouxe maiores dificuldades - mesmo sendo este o primeiro caso, já relatado na literatura. Após a alta hospitalar, cada paciente teve o pós-operatório monitorado por reconsultas em 30, 60, 90 dias, seis meses, e o resultado final indicou satisfação das pacientes envolvidas.
O grande avanço do NOTES pode ser creditado ao crescimento exponencial da tecnologia que envolve equipamentos cirúrgicos. Apesar de considerada uma barreira, a falta de alguns instrumentais endoscópicos, ainda não desenvolvidos, foi minimizada na experiência pelo uso da técnica híbrida. Instrumentais de 10 mm pela via vaginal e de 3 mm pela via abdominal possibilitaram a dissecção por acesso direto sem a necessidade de uso de instrumental endoscópico. Considerando o ótimo resultado da experiência inicial, conclui-se que NOTES híbrido é uma alternativa factível e segura.
O desenvolvimento de novos instrumentais endoscópicos flexíveis, impulsionado pelo surgimento de um novo campo na cirurgia, pode levar ao aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas.
